El quinto trabajo de Heracles: Los establos de Augías(IV). Las indestructibles historias clínicas.

Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España). Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España).
Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
Según marca la ley 11/2007 (LAECS) La utilización de las tecnologías de la información deberá ajustarse a los siguientes principios:

El respeto al derecho a la protección de datos de carácter personal en los términos establecidos por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de los Datos de Carácter Personal, en las demás leyes específicas que regulan el tratamiento de la información y en sus normas de desarrollo, así como a los derechos al honor y a la intimidad personal y familiar.

Principio de igualdad con objeto de que en ningún caso el uso de medios electrónicos pueda implicar la existencia de restricciones o discriminaciones para los ciudadanos que se relacionen con las Administraciones Públicas por medios no electrónicos, tanto respecto al acceso a la prestación de servicios públicos como respecto a cualquier actuación o procedimiento administrativo sin perjuicio de las medidas dirigidas a incentivar la utilización de los medios electrónicos.

Principio de accesibilidad a la información y a los servicios por medios electrónicos en los términos establecidos por la normativa vigente en esta materia, a través de sistemas que permitan obtenerlos de manera segura y comprensible, garantizando especialmente la accesibilidad universal y el diseño para todos de los soportes, canales y entornos con objeto de que todas las personas puedan ejercer sus derechos en igualdad de condiciones, incorporando las características necesarias para garantizar la accesibilidad de aquellos colectivos que lo requieran.

Principio de legalidad en cuanto al mantenimiento de la integridad de las garantías jurídicas de los ciudadanos ante las Administraciones Públicas establecidas en la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

Principio de cooperación en la utilización de medios electrónicos por las Administraciones Públicas al objeto de garantizar tanto la interoperabilidad de los sistemas y soluciones adoptados por cada una de ellas como, en su caso, la prestación conjunta de servicios a los ciudadanos. En particular, se garantizará el reconocimiento mutuo de los documentos electrónicos y de los medios de identificación y autenticación que se ajusten a lo dispuesto en la presente Ley.

Principio de seguridad en la implantación y utilización de los medios electrónicos por las Administraciones Públicas, en cuya virtud se exigirá al menos el mismo nivel de garantías y seguridad que se requiere para la utilización de medios no electrónicos en la actividad administrativa.

Principio de proporcionalidad en cuya virtud sólo se exigirán las garantías y medidas de seguridad adecuadas a la naturaleza y circunstancias de los distintos trámites y actuaciones. Asimismo sólo se requerirán a los ciudadanos aquellos datos que sean estrictamente necesarios en atención a la finalidad para la que se soliciten.

Principio de responsabilidad y calidad en la veracidad y autenticidad de las informaciones y servicios ofrecidos por las Administraciones Públicas a través de medios electrónicos.

Principio de neutralidad tecnológica y de adaptabilidad al progreso de las técnicas y sistemas de comunicaciones electrónicas garantizando la independencia en la elección de las alternativas tecnológicas por los ciudadanos y por las Administraciones Públicas, así como la libertad de desarrollar e implantar los avances tecnológicos en un ámbito de libre mercado. A estos efectos las Administraciones Públicas utilizarán estándares abiertos así como, en su caso y de forma complementaria, estándares que sean de uso generalizado por los ciudadanos.

Principio de simplificación administrativa, por el cual se reduzcan de manera sustancial los tiempos y plazos de los procedimientos administrativos, logrando una mayor eficacia y eficiencia en la actividad administrativa.

Principio de transparencia y publicidad del procedimiento, por el cual el uso de medios electrónicos debe facilitar la máxima difusión, publicidad y transparencia de las actuaciones administrativas.

Además de los principios enunciados antes, la ley 11/2007 reconoce a los ciudadanos una serie de derechos en sus relaciones con la administración electrónica, entre otros:

–         Se reconoce a los ciudadanos el derecho a relacionarse con las Administraciones Públicas utilizando medios electrónicos para el ejercicio de los derechos previstos en el artículo 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, así como para obtener informaciones, realizar consultas y alegaciones, formular solicitudes, manifestar consentimiento, entablar pretensiones, efectuar pagos, realizar transacciones y oponerse a las resoluciones y actos administrativos.

Autores:

Manuel Jimber del Río
Francisco José Sánchez Laguna.
Rafael Marín Jiménez

El quinto trabajo de Heracles: Los establos de Augías(III). Las indestructibles historias clínicas.

Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España). Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España).
Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
Respecto de los aspectos legales de los documentos, para la digitalización, a parte de los problemas técnicos, generalmente más que resueltos, se nos plantean dos problemas fundamentales. Por un lado, la autenticidad y la integridad de los documentos digitalizados, y por otro, la autenticidad de las firmas del paciente y el médico en los consentimientos informados que, no lo olvidemos, deben estar en la historia clínica del paciente.

Si podemos resolver estos problemas garantizando integridad y autenticidad de los documentos y sus firmas, habremos acabado con el primer argumento. Podremos destruir el soporte original y reducir e incluso eliminar los costes de almacenamiento del activo y el pasivo. Por otro lado, si destruimos los documentos originales del activo digitalizándolos previamente de la forma adecuada, eliminaremos los costes en los movimientos de historias clínicas, pues no habrá ningún papel que mover.

¿Pero podemos eliminar o destruir el soporte original?

La respuesta es sí. Como ya hemos comentado anteriormente el artículo 17.1 de la LAP  sobre la conservación de la historia clínica especifica que “Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original… “. Así que el reto está entonces en garantizar “su correcto mantenimiento y seguridad”. Y sobre esto precisamente, sí que tenemos algo que decir los informáticos.

Antes de plantear una solución a los retos propuestos analizaremos la legislación vigente respecto de los principios recogidos en la misma y sobre los que argumentaremos dicha solución hipotética.

Autores:

Manuel Jimber del Río
Francisco José Sánchez Laguna.
Rafael Marín Jiménez

El quinto trabajo de Heracles: Los establos de Augías(II). Las indestructibles historias clínicas.

Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España). Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons
Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España).
Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

Pero antes de hablar de la digitalización, cualquier directivo se preguntará ¿Merece la pena? ¿Ahorraremos dinero?

Básicamente los costes de un archivo en papel recaen sobre la guarda y custodia de las historias clínicas activas y pasivas por un lado, y por otro, los costes ocasionados por los movimientos de las historias activas, movimientos por consulta programada y sus movimientos correspondientes de devolución.

Asumamos los costes siguientes para un archivo (datos aproximados)

 

Costes archivo papel

Coste Unidad

Guarda y custodia HH.CC. Activas

0,02

guarda y custodia HH.CC. Pasivas

0,01

Movimiento Consulta Programada DOC. HH.CC.

0,14

Movimiento Devolución

0,64

 

Suponiendo un centro que cuenta con un activo de 300.000 HH.CC activas y 900.000 HH.CC. pasivas en el que se efectúan una media de 10.000 consultas programadas al mes y 13.500 devoluciones (las devoluciones al archivo siempre son superiores al número de consultas por la nueva documentación que se genera).

Bien, pues con estos datos tendremos unos costes como los siguientes:

 

Costes archivo papel

Coste Unidad

Promedio Unidades / mes

Promedio Coste / Mes

Coste Anual Medio

Guarda y custodia HH.CC. Activas

0,02

300.000

6.832

81.986

guarda y custodia HH.CC. Pasivas

0,01

900.000

7.845

94.144

Movimiento Consulta Programada DOC. HH.CC.

0,14

10.000

1.424

17.093

Movimiento Devolución

0,64

13.500

8.704

104.453

Total

24.806

297.676

 

Es decir, casi 300.000€/año para el mantenimiento del archivo. Dependiendo de la estrategia adoptada para la implantación del proyecto de digitalización (por ejemplo, nº de HH.CC. digitalizadas al mes) la amortización de la inversión será más o menos rápida y la reducción en los costes del archivo evolucionará de una u otra forma.

Por ejemplo, centremos nuestra atención en primer lugar en los precios para los movimientos  más caros, la guarda y custodia de la Historias y los movimientos para consultas y de devolución. A un ritmo de digitalización de 10.000 HH.CC./mes, es decir aproximadamente 72 HH.CC / hora, reduciríamos a cero los costes de guarda y custodia de las historias activas (suponiendo su destrucción una vez digitalizadas) y los movimientos de consultas programadas y de devolución en dos años y medio. Es decir, de casi 300.000 €/año pasaríamos a una reducción del gasto a los costes ocasionados sólo por la guarda y custodia de las HH.CC. pasivas, poco más de 94.000€ un nada despreciable 68,3% de reducción del gasto en sólo dos años y medio.

Manteniendo este mismo ritmo de digitalización de 10.000 HH.CC./mes, haríamos desaparecer el coste de guarda y custodia de las HH.CC. pasivas en otros siete años y medio.

Es decir, en diez años se reduciría el coste del archivo papel a cero. La amortización del proyecto debería producirse antes de los diez años, aunque eso dependerá de la estrategia adoptada para la implantación del proyecto. El análisis de dicha estrategia queda fuera del ámbito de este capítulo.

Autores:

Manuel Jimber del Río
Francisco José Sánchez Laguna.
Rafael Marín Jiménez

El quinto trabajo de Heracles: Los establos de Augías(I). Las indestructibles historias clínicas.

Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Taken by Luis García (Zaqarbal) on May 14, 2006. Hereby published under GFDL and Cc-by-sa-3.0,2.5,2.0,1.0 licenses.
Hércules limpia los establos de Augías desviando el cauce de los ríos Alfeo y Peneo. Detalle del mosaico romano de Los Doce Trabajos de Liria (Valencia, España).
Luis García [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html) or CC-BY-SA-3.0-2.5-2.0-1.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], via Wikimedia Commons

… en los establos y los rediles de Augías no habían recogido el estiércol desde hacía muchos años, y aunque el hedor apestoso no afectaba  los animales mismos, difundía su pestilencia por todo el Peloponeso. Además, los prados del valle estaban cubiertos por una capa de estiércol tan espesa que no se los podía arar para cultivar los cereales.[1]

Otro de los asuntos que genera controversia en los centros sanitarios es el archivo de historias clínicas. Periódicamente surge la eterna pregunta ¿Qué hacemos con el archivo?

La respuesta puede ser variada, aunque muchas veces, por diversos motivos, se acaba no haciendo nada y pagando de nuevo la factura de movimientos y guarda y custodia de los archivos.

En otros casos, se decide digitalizar las historias clínicas con el objetivo de facilitar su disponibilidad y ahorrar  en los costos correspondientes a los movimientos de las mismas, aunque el éxito depende mucho de la estrategia adoptada en la implantación del proyecto.

Sin embargo, el verdadero reto es la destrucción de la historia clínica. Al parecer no muchos se deciden a destruir el soporte papel después de haberlo digitalizado. Los argumentos más comunes para no destruir la historia clínica suelen ser dos. El primero y más habitual es echar la culpa a la ley. Algunos “dicen” que la “ley” establece que la historia clínica no se puede destruir, aunque al preguntar por esa “ley” no acaba de aparecer.

En cambio sí que la ley 41/2002 de autonomía del paciente (LAP) establece los plazos mínimos de conservación de las historias en cinco años, según podemos encontrar en su artículo 17.1 sobre la conservación de la historia clínica:

Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.

Es cierto que la frase “…durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo cinco años contados desde la fecha de alta de cada proceso asistencial”  resulta un tanto ambigua y no deja del todo claro si se puede o no destruir. Sin embargo, este mismo párrafo nos deja una puerta abierta cuando dice “…aunque no necesariamente en el soporte original…

El párrafo segundo de este mismo artículo 17 añade algunas cuestiones que también nos interesan para este capítulo.

La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.

Precisamente la frase “… también se conservará a efectos judiciales de acuerdo con la legislación vigente…” es otro de los argumentos más utilizados para no destruir la historia clínica en soporte papel. El argumento, en la mayoría de los casos, se repite como un mantra y suele ser alguna frase ambigua del tipo “la historia escaneada no es admitida por el juez en caso de litigio“.

La verdad, a lo largo de los años cuando un juez ha solicitado información que ha tenido que elaborar el servicio de informática, se ha elaborado el documento solicitado, normalmente documentos tales como simples listados impresos extraídos de algunos de los sistemas de información, y por supuesto, informes médicos que ya nacieron en forma digital pero sin ninguna garantía de integridad ni autenticidad más que la que da el propio médico o el centro sanitario.

Pero no es esta la cuestión, ciertamente, cualquier documento custodiado por una administración pública debe ofrecer todas las garantías a los ciudadanos, y por supuesto a los tribunales.

Otro argumento muy utilizado suele referirse al consentimiento informado médico incluido en la historia clínica. Algunos mantienen que los consentimientos necesitan de una firma manuscrita para poder demostrar que se ha informado adecuadamente al paciente. Si se digitaliza el consentimiento la firma manuscrita del paciente pierde su autenticidad y por tanto el consentimiento no es válido. Y hay cierta parte de razón en este argumento. Si un documento se “escanea” simplemente, la firma manuscrita no tendrá ningún valor, además tampoco habrá garantías de que el documento no haya sido modificado desde su digitalización. Sin embargo, como veremos más adelante en este capítulo, estos procesos están resueltos, de forma que una digitalización de documentos adecuada mantiene todas las garantías de autenticidad e integridad exigidas por la ley.

Por último vamos a referir un último argumento, que si bien no es una cuestión legal, no es menos importante por su capacidad para hacer fracasar cualquier proyecto de digitalización. Nos referimos a la resistencia presentada por algunos facultativos para el uso de la historia clínica digital. Se trata de un problema tradicional, que por supuesto, no tiene una solución tecnológica ni legal. No nos ocuparemos de dicho problema en este capítulo, pero no puede obviarse en absoluto. Como hemos comentado antes, toda una inversión en digitalización puede irse al traste si algunos usuarios se niegan a utilizar el nuevo soporte. Resultaría del todo imposible amortizar el proyecto en esta situación.

De todas formas en realidad, estrictamente hablando, el tema de este capítulo no será la destrucción de las historias clínicas, sino que hablaremos de un cambio de soporte de las mismas con todas las garantías de integridad y autenticidad que en definitiva nos permitirá deshacernos del papel. Pero en definitiva, las historias clínicas no serán destruidas, sólo el papel en todo caso.

Autores:

Manuel Jimber del Río
Francisco José Sánchez Laguna.
Rafael Marín Jiménez

 


[1] Los mitos Griegos. El quinto trabajo: Los establos de Augías. Robert Graves